Prévenir les risques liés aux erreurs médicamenteuses évitables

OBJECTIFS GENERAUX

Sensibiliser le personnel de soins, les cadres de santé et préparateurs en Pharmacie Hospitalière aux risques liés aux erreurs médicamenteuses évitables, afin de mieux les appréhender et les prévenir dans leurs pratiques.

 

OBJECTIFS SPECIFIQUES

• Identifier les risques liés aux erreurs médicamenteuses évitables 
• Identifier les facteurs humains et organisationnels 
• Analyser les circonstances de survenue de ces erreurs et leurs conséquences
• Proposer des actions pour prévenir ces risques

INTRODUCTION

• Présentation du formateur, du programme et des objectifs
• Tour de table pédagogique : questions, attentes, difficultés
• Evaluation préformation

 

CONTENU

COMPRENDRE L'ERREUR MÉDICAMENTEUSE

Présentation de données épidémiologiques au plan national

 

Présentation d'exemples d'erreur médicamenteuse

- Erreur avérée

- Erreur potentielle

• Identification des patients, des pathologies et des médicaments à risque
• Les conditions de survenue de la complication
• Les facteurs l'ayant favorisée
• Les éléments de son diagnostic
• Les conséquences pour le patient

 

Définition des erreurs médicamenteuses les plus rencontrées et des facteurs de risques

 

Conséquences cliniques, et répercussions financières pour l'établissement

 

PRESCRIPTION – ADMINISTRATION – DISPENSATION - SURVEILLANCE

Présentation des différentes étapes du circuit du médicament

• La prescription
• La dispensation
• L'administration
• La gestion des dotations dans les secteurs d'activité clinique
• La surveillance thérapeutique du patient.

-> Travail sur Qui fait Quoi, Quand ? Comment et Où ?

-> QCM portant sur 2 scénarios d'erreur médicamenteuse

 

Rôle et limite des fonctions IDE et Préparateurs en pharmacie dans le circuit : rappel du contexte règlementaire

• Code de déontologie médicale de décembre 2006,
• Décret de compétence de la profession d'infirmier de juillet 2004
• Arrêté du 6/04/2011 : management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse
• Certification V2010-2014 : chapitre 2 – Réf. 20
• Loi HPST : art. L 313-26
• DGOS/PF2/2012/352 du 28/9/2012 relative à l'organisation de retours d'expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse
• HAS juillet 2011 : Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments
• DHOS février 2012 : qualité de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé

 

ÉTUDE DE CAS CONCRETS – UTILISATION D'OUTILS AD HOC

Etude de cas d'erreurs liées à un circuit compliqué

-> Etude de cas d'erreurs liées à un circuit compliqué

-> Atelier de pratique réflexive autour du circuit du médicament

-> Présentation de la REMED (Revue des Erreurs liées aux Médicaments Et Dispositifs médicaux associés)

-> Constitution d'un CREX (Comité de Retours d'Expérience) dans ce cadre

-> Analyse de dossiers et de cas relatifs à l'iatrogénie médicamenteuse

 

Présentation des indicateurs qualité dans le domaine concerné

-> Exercices pratiques : travail sur la fiche de signalement

-> Analyse de dossiers et de cas relatifs à l'iatrogénie médicamenteuse

 

LES MOYENS DE PRÉVENTION

L'informatisation

 

Les audits cliniques

 

La conscience professionnelle

 

L'identitovigilance

 

La pharmacovigilance

• dispositif ;
• rôle de chacun
• à l'interne : la COMEDIMS et la CME.
• à l'externe : l'OMEDIT et les autorités de contrôle.

 

La formation du personnel

 

L'éducation thérapeutique du patient

 

-> Exemples de suivi de mesures d'amélioration

-> Elaboration d'une fiche de suivi des actions d'amélioration à partir de 2 exemples d'erreurs avérées

 

SYNTHÈSE DES AXES DE TRAVAIL À POURSUIVRE

 

BILAN DE LA FORMATION 

• Tour de table : retour des stagiaires au regard des objectifs présentés
• Evaluation post-formation