Parcours de santé d’une personne en situation de handicap : coordonner structures et acteurs médico-sociaux

• Identifier besoins, acteurs, interfaces et risques de rupture dans le cadre d’un parcours de santé
• Construire une coordination centrée sur les choix et priorités de la personne en situation de handicap
• Préparer les transitions entre domicile, établissement médico-social, ville et hôpital
• Structurer le partage d'informations nécessaire à la continuité du parcours dans le respect de la confidentialité

Comprendre le parcours de santé du point de vue de la personne en situation de handicap

• Identifier les besoins d’une personne en situation en de handicap :
  • Besoins de santé
  • de prévention
  • d’accompagnement
  • Etc.
• Repérer les préférences, les priorités, les ressources et les difficultés exprimées par la personne
• Focus sur les différences entre parcours théorique et parcours de santé réellement vécu
• Analyser le parcours en tenant compte des choix et des priorités de la personne

Identifier les acteurs du parcours et clarifier leurs rôles

• Comprendre les rôles et spécificités des acteurs de la santé :
  • médecine de ville
  • établissements de santé
  • secteur médico-social
• Identifier les dispositifs spécialisés et la place des proches aidants dans le parcours
• Rôle et responsabilités de chaque intervenant en matière de coordination
• Repérer les zones de chevauchement ou de non-prise en charge entre les différents acteurs

Anticiper les transitions susceptibles d’entraîner une rupture de parcours

• Préparer une consultation spécialisée ou une hospitalisation : les bonnes pratiques
• Gérer l’organisation de la sortie et le retour vers le lieu de vie
• Anticiper les changements d’établissement, de territoire ou de dispositif
• Organiser des évaluations préventives lorsque le parcours ou la situation de la personne évolue
• Identifier les points de vigilance propres à chaque transition

Organiser le partage des informations nécessaires à la continuité du parcours

• Identifier les informations utiles à transmettre et les bons interlocuteurs
• Utiliser des outils de liaison compréhensibles par les professionnels des différents secteurs
• Structurer les transmissions nécessaires à la coordination du parcours
• Appréhender consentement, confidentialité et droits de la personne
• Adapter le partage d’informations aux besoins de continuité :
  • domicile
  • établissement médico-social
  • ville et hôpital

Piloter l’amélioration et le suivi du parcours de santé

• Identifier les ruptures, les retards et les recours évitables
• Définir des indicateurs simples de continuité et de coordination
• Déterminer les priorités d’amélioration du parcours
• Construire un plan d’amélioration partagé avec les acteurs concernés
• Adapter les indicateurs de suivi au contexte de la structure